# Potilasturvallisuuden vaarantumisen tunnistaminen laboratoriopoikkeamissa vaatii yhtenäisiä käytäntöjä - Savonia-AMK

> Laboratoriopoikkeamat voivat vaarantaa potilasturvallisuutta, mutta niiden analysointi auttaa ehkäisemään haittoja.

## Johdanto
Terveydenhuollon poikkeamat ovat tilanteita, joissa toiminta poikkeaa ennalta määritellyistä tavoista tai prosesseista, mikä voi johtaa vaaratapahtumaan. Vaaratapahtumassa potilaalle on aiheutunut tai olisi voinut aiheutua tarpeetonta haittaa. THL:n arvion mukaan noin joka kymmenes sairaalapotilas kokee haittatapahtuman, ja niistä noin puolet olisi estettävissä.

Organisaatioiden omavalvontajärjestelmät mahdollistavat poikkeamien raportoinnin ja analysoinnin. Näiden tietojen avulla voidaan tunnistaa riskejä ja ennaltaehkäistä vastaavia tapahtumia tulevaisuudessa.

## Laboratoriotutkimusprosessin erityispiirteet
Laboratoriotutkimukset ovat keskeinen osa diagnostisia hoitopäätöksiä, ja niissä esiintyvät poikkeamat voivat johtaa diagnostisiin virheisiin. Laboratorioprosessin monivaiheisuus tekee haittojen tunnistamisesta haastavampaa kuin monilla muilla terveydenhuollon erikoisaloilla.

Poikkeamat, jotka johtavat uuden näytteen tarpeeseen, aiheuttavat potilaalle haittaa ja terveydenhuollolle ylimääräisiä kustannuksia. Potilasturvallisuuden edistäminen laboratoriossa on siten merkityksellistä myös hoidon kokonaiskustannusten kannalta.

## Opinnäytetyön havainnot
Artikkeli pohjautuu ylemmän ammattikorkeakoulun opinnäytetyöhön, jossa tutkittiin 572 laboratorion poikkeamailmoitusta ajalta 1.1.–30.4.2025.

Keskeisiä havaintoja:
* **Uusintanäytteenotto:** Yksi merkittävä, mutta usein aliarvioitu haittatapahtuma on uuden näytteen ottaminen, joka tarkoittaa, ettei potilas ole saanut tulosta alkuperäisestä näytteestä.
* **Tunnistamisen puute:** Vaikka yli 42 %:ssa aineiston poikkeamista tunnistettiin uuden näytteen tarve, vain noin 5 % näistä arvioitiin potilasturvallisuutta vaarantaviksi.
* **Luokittelun epäjohdonmukaisuus:** 75 % uusintanäytteenottoon johtaneista poikkeamista liittyi näytteen häviämiseen, analyysikelvottomuuteen tai virheisiin lajittelussa/säilytyksessä. Yksikään näistä ei kuitenkaan saanut luokitusta potilasturvallisuutta vaarantavana tapahtumana.

Tulokset osoittavat, että vaikka haittoja havaitaan, niiden arviointi ja luokittelu eivät ole yhdenmukaisia. Laboratoriolla ei usein ole tietoa poikkeaman todellisista vaikutuksista potilaan hoitoon, mikä johtaa riskien aliarviointiin. Yhtenäiset ohjeistukset ja käytännöt ovat välttämättömiä laboratoriotutkimusprosessin potilasturvallisuuden parantamiseksi.

## Kirjoittajat
* **Hanna Kajanus**, bioanalyytikko (YAMK), bioanalytiikan kliininen asiantuntija, Savonia-ammattikorkeakoulu.
* **Hanna Peltonen**, FT, tuntiopettaja, Master School, Savonia-ammattikorkeakoulu.

## Lähteet
* Flinck, R. ym. 2023. Vakavien vaaratapahtumien tutkinta: Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille. Sosiaali-ja terveysministeriön julkaisuja 2023:31.
* Hjelmgren, H. ym. 2023. Direct costs of blood drawings with pre-analytical errors in tertiary paediatric hospital care. PloS one, 18 (8), 1–10.
* Ikonen, T., Halinen, M. & Laukkavirta, M. 2023. Näin toimin, kun epäilen potilasturvallisuuden vaarantuneen. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 139, 1554–1562.
* Kulkarni, S. ym. 2020. The Cost of Pre-Analytical Errors in INR Testing at a Tertiary-Care Hospital Laboratory: Potential for Significant Cost Savings, Laboratory Medicine 51, 320–324.
* Mrazek, C. ym. 2020. Errors within the total laboratory testing process, from test selection to medical decision-making – A review of causes, consequences, surveillance and solutions. Biochemia medica, 30 (2), 1–9.
* Rauhala, A. ym. 2018. Mitä vapaaehtoiset vaaratapahtumailmoitukset kertovat? Lääkärilehti 73, 2716–2720.
* van Moll, C. ym. 2023. The Nature, Causes, and Clinical Impact of Errors in the Clinical Laboratory Testing Process Leading to Diagnostic Error: A Voluntary Incident Report Analysis. Journal of patient safety 19, 573–579.
* Zwaan, L. ym. 2021. Advancing Diagnostic Safety Research: Results of a Systematic Research Priority Setting Exercise. Journal of general internal medicine 36, 2943–2951.