# Savonia-artikkeli: Kuka söi lääkkeet?

> Kirjaamisvelvollisuus koskee kaikkia terveydenhuollon asiakkaiden parissa hoitotyötä tekeviä henkilöitä, mukaan lukien hoiva-avustajia.

## Kirjaamisvelvollisuus ja potilasturvallisuus

Kirjaamisvelvollisuus koskee kaikkia terveydenhuollon asiakkaiden parissa hoitotyötä tekeviä henkilöitä, mukaan lukien hoiva-avustajia. Sen tarkoituksena on edistää potilasturvallisuutta ja hoidon jatkuvuutta sekä helpottaa niin omaa kuin kollegoidenkin työtä.

Sairaanhoitaja ja kouluttaja Antti Räsänen korostaa rakenteisen kirjaamisen merkitystä. Se tarkoittaa tiedon tallentamista yhteisten, etukäteen sovittujen rakenteiden avulla sekä asiakastietojärjestelmään että valtakunnalliseen Kanta-järjestelmään. Pääsääntöisesti hoitajien yksittäiset kirjaukset eivät siirry järjestelmistä Kanta-palveluun, vaan siellä näkyvät lähinnä Pegasokseen tehdyt väli- ja loppuarviot.

Osa potilastietoihin kirjoitetuista teksteistä siirtyy kuitenkin Kantaan. On hyvä muistaa, että asiakkaalla on oikeus nähdä myös ne yksittäiset kirjaukset, jotka eivät automaattisesti näy Kannassa; pyyntö tästä tulee esittää kirjallisesti.

## Hyvän kirjauksen periaatteet

Hyvin tehty kirjaus on lainsäädännön mukainen, helppolukuinen ja asiakaslähtöinen. Se tulee tehdä välittömästi asiakkaan kanssa asioinnin jälkeen tai viimeistään viiden vuorokauden kuluttua kohtaamisesta.

Kirjaamisessa tulee huomioida:
* **Tarve:** Miksi kirjaus tehdään?
* **Toiminto:** Mitä on tehty (hoito, ohjaus, kuntoutus)?
* **Tulos:** Mitä toteutuksella saavutettiin?

Räsänen muistuttaa, että asiakas on aina kirjaamisen ytimessä. Kirjauksen tulee kertoa, mitä asiakas on tehnyt, mihin hän pystyy ja tarvitseeko hän ohjausta. Ei ole tarkoitus luetella hoitajan tekemisiä. On luvallista kirjata myös lainauksia suoraan asiakkaan puheesta.

## Tietosuoja ja tarkkuus

Asiakkaan puolison tai muiden läheisten tietoja ei saa kirjoittaa potilastietoihin, sillä tietosuojalaki velvoittaa kirjaamaan vain asiakkaan tiedot. Poikkeuksena on tilanne, jossa hoitajalla herää huoli asiakkaan hyvinvoinnista liittyen pariskunnan yhteiseen elämään – tällöinkin asia tulee kirjata asiakkaan kertomana, eikä asiakasta saa puhutella nimellä.

Räsänen suosittelee olemaan kirjaamisessa mieluummin liian tarkka kuin suurpiirteinen:
* Esimerkiksi merkintä "Lääkkeet syöty" on puutteellinen, sillä se ei kerro, kuka lääkkeet on antanut tai ottanut.
* Asiakkaan mielentilasta ja toimintakyvyn muutoksista tulee tehdä havaintoja.
* Arvioivat kirjaukset ovat tärkeitä erityisesti väli- tai loppuarvioita tehtäessä tai asiakkaan siirtyessä toiseen hoitoyksikköön.

## Hoitosuunnitelman muutokset

Jos hoitosuunnitelmaa muutetaan, entisiä kirjauksia ei saa poistaa, vaan ne pitää päättää. Asiakkaalla, asiakkaan omaisella tai edunvalvojalla on aina oltava tieto, jos suunnitelmaan tehdään muutoksia, sekä perustelut muutoksen syistä.

***

**Lähde:** Räsänen, A. 2021. Asiakaslähtöinen hoitotyön kirjaaminen. Viitattu 6.4.2022.
**Kirjoittaja:** Maiju Korhonen, viestintäasiantuntija, Savonia-ammattikorkeakoulu, maiju.korhonen@savonia.fi