Terveydenhuollon toiminnassa tapahtuvat poikkeamat ovat tilanteita, joissa toiminta poikkeaa ennalta määritellyistä toimintatavoista, hoitoprosesseista tai laitteiden toiminnasta. Ne voivat johtaa vaaratapahtumaan. Vaaratapahtumassa poikkeamasta on aiheutunut tai olisi voinut aiheutua tarpeetonta haittaa potilaalle. Vaaratapahtumat voidaan jakaa edelleen haitta- ja Läheltä piti -tapahtumiin sen mukaan, onko haitta syntynyt vai onko siltä vältytty esimerkiksi sattumalta. (Flinck ym. 2023.) THL[HK1.1][HP1.2]:n arvion mukaan noin joka kymmenes sairaalapotilas kokee haittatapahtuman, ja niistä noin puolet olisi estettävissä. (Rauhala 2018.)

Poikkeamailmoitusten hyödyntäminen potilasturvallisuuden kehittämisessä

Organisaatioilla on laadun ja potilasturvallisuuden omavalvontaa varten käytössään erilaisia järjestelmiä poikkeamien ilmoittamiseen ja raportointiin. Kun toiminnassa havaitaan poikkeama, se kirjataan järjestelmään ja käsitellään organisaation käytäntöjen mukaisesti. Toiminnassa havaituista poikkeamista tulee tunnistaa ne tapahtumat ja tilanteet, jotka aiheuttavat tai voisivat aiheuttaa haittaa potilaalle. (Flinck ym. 2023.) Näitä poikkeamailmoituksia analysoimalla saadaan tietoa potilasturvallisuuteen liittyvistä riskeistä ja vaaratekijöistä. Niiden tunnistaminen mahdollistaa vastaavien tapahtumien ennaltaehkäisyn ja potilasturvallisuuden parantamisen. (Flinck ym. 2023; Ikonen, Halinen & Laukkavirta 2023.)

Poikkeamat laboratoriotutkimusprosessissa vaikuttavat potilasturvallisuuteen

Poikkeamia voi ilmetä kaikessa terveydenhuollon toiminnassa, myös laboratoriotutkimusprosessissa. Koska laboratoriotutkimukset ovat keskeinen osa diagnostisia hoitopäätöksiä, niissä esiintyvät poikkeamat voivat johtaa pahimmillaan diagnostisiin virheisiin. Tämän vuoksi potilaalle haittaa aiheuttavien tapahtumien tunnistaminen laboratoriotutkimusprosessissa on tärkeää. Tunnistamista voi kuitenkin vaikeuttaa laboratoriotutkimusprosessin monivaiheisuus, joka erottaa sen monista muista terveydenhuollon erikoisaloista. (van Moll ym. 2023; Zwaan ym. 2021; Mrazek ym. 2020.)

Joskus laboratoriotutkimusprosessissa tapahtuneen poikkeaman seurauksena potilaasta tarvitaan uusi näyte. Poikkeamasta mahdollisesti seurannut uuden näytteen tarve aiheuttaa paitsi haittaa potilaalle myös ylimääräisiä ja ennakoimattomia kustannuksia terveydenhuoltoon (Hjelmgren ym. 2023; van Moll ym. 2023; Kulkarni 2020). Potilasturvallisuuden edistäminen laboratoriotutkimusprosessissa on siis merkityksellistä myös potilaan hoidon kokonaiskustannusten näkökulmasta.

Tämä artikkeli pohjautuu ylemmän ammattikorkeakoulun opinnäytetyöhön, jonka tavoitteena oli tuottaa tietoa potilasturvallisuuden vaarantumisen tunnistamisen ja arvioinnin kehittämiseksi tutkimalla kliinisen laboratorion poikkeamailmoituksia. Työssä tutkittiin 572 laboratorion toiminnasta ajalla 1.1.-30.4.2025 kirjattua poikkeamaa potilasturvallisuuden vaarantumisen arvioinnin näkökulmasta. Poikkeamailmoituksista saatavan tiedon avulla oli tarkoitus kehittää potilasturvallisuuden vaarantumisen arviointia ja näin edistää laboratoriotutkimusprosessin potilasturvallisuutta ja laatua. Tämä puolestaan vaikuttaa potilaan kokonaishoidon turvallisuuteen ja laatuun.

Uusintanäytteenotto – aliarvioitu haittatapahtuma

Opinnäytetyössä havaittiin, että yksi tunnistettavissa oleva ja usein aliarvioitu haittatapahtuma laboratoriossa on uuden näytteen ottaminen. Tällä tarkoitetaan tapahtumaa, jossa potilas ei ole saanut tulosta hänestä jo otetusta näytteestä laboratoriotutkimusprosessin aikana tapahtuneen poikkeaman vuoksi. Tällainen tapahtuma on aina haitta potilaalle (van Moll ym. 2023). Opinnäytetyön kokonaisaineiston 572 poikkeamasta yli 42 %:ssa oli poikkeamailmoituksen kirjaamis- tai käsittelyvaiheessa tunnistettu uuden näytteen tarve. Näistä poikkeamista potilasturvallisuuden oli kuitenkin arvioitu vaarantuneen vain noin 5 %:ssa.

Uusintanäytteenottoon johtaneista poikkeamista 75 % liittyi näytteen häviämiseen, analyysikelvottomuuteen ja virheisiin näytteen lajittelussa tai säilytyksessä. Kuitenkaan näiden poikkeamien joukossa ei ollut yhtään poikkeamaa, joka olisi kirjaamis- tai käsittelyvaiheessa arvioitu ja luokiteltu potilasturvallisuutta vaarantaneeksi tapahtumaksi.

Opinnäytetyön tuloksista oli nähtävillä, että potilaaseen kohdistuvia haittoja tunnistetaan. Samaan aikaan poikkeamien arviointi ja luokittelu potilasturvallisuuden vaarantumisen osalta ei vastannut haitan havainnointia. Tulokset osoittivat, että yhteistä linjausta ja ohjeistusta potilasturvallisuuden vaarantumisen arviointiin laboratorion poikkeamailmoituksissa tarvitaan.

Laboratoriotutkimusprosessissa esiintyvien poikkeamien vaikutusta potilasturvallisuuden vaarantumisen näkökulmasta saatetaan aliarvioida. Tämä voi johtua siitä, että laboratoriolla ei yleensä ole käytössään tietoa poikkeaman todellisista vaikutuksista potilaan hoitoon. Arvioimalla potilasturvallisuuden vaarantumista laboratoriotutkimusprosessin näkökulmasta voidaan laboratoriotutkimusprosessia tuoda näkyvämmäksi osaksi potilaan kokonaishoitoa.

---

Kirjoittajat

Hanna Kajanus, bioanalyytikko (YAMK), bioanalytiikan kliininen asiantuntija YAMK-tutkinto-ohjelma, Savonia-ammattikorkeakoulu.

Hanna Peltonen, FT, tuntiopettaja, Master School, Savonia-ammattikorkeakoulu.

---

Lähteet

Flinck, R., Helovuo, A., Hämälainen, T., Liukka, M., Peltonen, E-L., Purhonen, M. Sahlström, M., Tenkanen-Rautakoski, P. & Welling, M. 2023. Vakavien vaaratapahtumien tutkinta: Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille. Sosiaali-ja terveysministeriön julkaisuja 2023:31. Helsinki: Valtioneuvoston hallintoyksikkö, Julkaisutuotanto. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-9885-8. Viitattu 30.1.2025

Hjelmgren, H., Heintz, E., Ygge, B. M., Andersson, N. & Nordlund, B. 2023. Direct costs of blood drawings with pre-analytical errors in tertiary paediatric hospital care. PloS one, 18 (8), 1–10. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0290636. Viitattu 20.3.2026.

Ikonen, T., Halinen, M. & Laukkavirta, M. 2023. Näin toimin, kun epäilen potilasturvallisuuden vaarantuneen. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 139, 1554–1562. https://www.duodecimlehti.fi/xmedia/duo/duo17871.pdf. Viitattu 30.1.2025.

Kulkarni, S., Piraino, D., Strauss, R., Proctor, E., Waldman, S., King, J. & Selby, R. 2020. The Cost of Pre-Analytical Errors in INR Testing at a Tertiary-Care Hospital Laboratory: Potential for Significant Cost Savings, Laboratory Medicine 51, 320–324. https://doi.org/10.1093/labmed/lmz062. Viitattu 20.3.2026.

Mrazek, C., Lippi, G., Keppel, M. H., Felder, T. K., Oberkofler, H., Haschke-Becher, E., & Cadamuro, J. 2020. Errors within the total laboratory testing process, from test selection to medical decision-making – A review of causes, consequences, surveillance and solutions. Biochemia medica, 30 (2), 1–9. https://doi.org/10.11613/BM.2020.020502. Viitattu 30.1.2025.

Rauhala, A., Kinnunen, M., Kuosmanen, A., Liukka, M., Olin, K., Sahlström, M. & Roine, R. P. 2018. Mitä vapaaehtoiset vaaratapahtumailmoitukset kertovat? Lääkärilehti 73, 2716–2720. https://www.laakarilehti.fi/tieteessa/alkuperaistutkimukset/mita-vapaaehtoiset-vaaratapahtumailmoitukset-kertovat/. Viitattu 30.1.2025.

van Moll, C., Egberts, T., Wagner, C., Zwaan, L., & Ten Berg, M. 2023. The Nature, Causes, and Clinical Impact of Errors in the Clinical Laboratory Testing Process Leading to Diagnostic Error: A Voluntary Incident Report Analysis. Journal of patient safety 19, 573–579. https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000001166. Viitattu 30.1.2025.

Zwaan, L., El-Kareh, R., Meyer, A. N. D., Hooftman, J. & Singh, H. 2021. Advancing Diagnostic Safety Research: Results of a Systematic Research Priority Setting Exercise. Journal of general internal medicine 36, 2943–2951. https://doi.org/10.1007/s11606-020-06428-3. Viitattu 13.11.2025.