Korkea ikä, sairaudet, toimintakyvyn heikentyminen ja akuutti sairastuminen – Kuinka varmistetaan geriatrisen potilaan hoito huomioiden hänen lääketieteellinen ennusteensa ja ennen kaikkea hänen omat toiveensa ja tavoitteensa elämänsä ja saamansa hoidon suhteen?

Geriatrisella potilaalla tarkoitetaan yleensä yli 75-vuotiasta, ei-omatoimista, monisairasta potilasta (1,2). Erityisesti monisairaan, hyvin hauraan iäkkään kohdalla sairaalahoito on toimintakykyä merkittävästi uhkaava tekijä (3). Usein akuutteja sairastumistilanteita voitaisiinkin hoitaa muualla kuin päivystyksessä (4,2). Jotta monisairas iäkäs ei ajautuisi turhaan sairaalahoitoon, tulee hänen hoitonsa olla hyvin ennakoiden suunniteltu. Pohjois-Savossa tähän on pyritty ottamalla käyttöön ennakoiva hoitosuunnitelma monisairaiden iäkkäiden hoidossa.

Ennakoiva hoitosuunnitelma Pohjois-Savossa

Ennakoivalla hoitosuunnitelmalla (Advanced Care Planning/Plan, ACP) tarkoitetaan potilaan, hänen omaistensa ja terveydenhuollon ammattihenkilön välistä keskustelua potilaan tavoitteista ja toiveista saamansa hoidon suhteen sekä niiden kirjaamista (5). Suunnitelma laaditaan yksilöllisesti perustuen potilaan hoitotahdon lisäksi myös hänen terveydentilaansa ja lääketieteelliseen ennusteeseensa. Hoitosuunnitelma päivitetään aina tarvittaessa potilaan tilanteen muuttuessa.

Ennakoivan hoitosuunnitelman laatii hoitava lääkäri yhdessä potilaan ja/tai hänen omaistensa kanssa siinä vaiheessa, kun potilaalla todetaan etenevä ja kuolemaan johtava tai henkeä uhkaava sairaus. (6.)

Moniammatillinen työryhmä laati Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueelle monisairaiden, vanhuspalveluiden piiriin kuuluvien iäkkäiden sujuvampaa hoitamista varten ”Akuutisti sairas iäkäs” -hoitoketjukuvauksen, joka julkaistiin Duodecim Terveysportissa vuoden 2021 lopulla. Hoitoketjukuvaukseen kuuluu myös akuutisti sairaan iäkkään hoitoa tukeva ennakoivan hoitosuunnitelman malli. (7.)

Malli pohjautuu ”Elämän loppuvaiheen ennakoivaan hoitosuunnitelmaan” (5). Ennakoiva hoitosuunnitelma laaditaan jokaiselle vanhuspalveluiden piirissä olevalle, monisairaalle, yleensä yli 75-vuotiaalle iäkkäälle. Ennakoivassa hoitosuunnitelmassa on kuusi kohtaa: perustiedot, potilaan toiveet ja pelot, hoidon tavoitteet, pitkäaikaissairauksien aiheuttamien oireiden hoito ja seuranta, hoidon rajaukset sekä akuuttihoito-ohjeet. Viimeisessä kohdassa otetaan kantaa yleisimpiin akuuttihoitoa vaativiin tilanteisiin (tajunnan menetys, halvausoireet, hengitysvaikeus, rintakipu, kaatuminen/vamma, infektio ja kuume sekä tarvittaessa muut potilaskohtaiset tilanteet) niin lääkkeettömän hoidon, lääkehoidon, konsultaation kuin ensihoidon hälyttämisen suhteen. (7.)

Ennakoivan hoitosuunnitelman implementointi eli käyttöönoton suunnittelu, toteutus ja arviointi aloitettiin Kuopion kaupungin vanhuspalveluissa YAMK-opinnäytetyönä. Työn tilaaja oli Kuopion yliopistollisen sairaalan palvelukeskus Akuutti. Tavoitteena oli ennakoivan hoitosuunnitelman implementoinnin avulla kehittää vanhuspalveluiden piirissä olevien monisairaiden iäkkäiden hoitoa niin, että jokainen heistä saa oikeanlaista hoitoa, oikeaan aikaan, oikeassa paikassa. (8.)

Ennakoivan hoitosuunnitelman hyötyjä

Ennen kaikkea ennakoiva hoitosuunnitelma tukee potilaslähtöistä hoitoa. Ennakoivan hoitosuunnitelman avulla varmistetaan, että potilaan hoito on hänen arvojensa, tavoitteidensa ja mieltymystensä mukaista. (9,10.) Ennakoiva hoitosuunnitelma lisää potilaan tyytyväisyyttä hoitoonsa sekä vähentää hänen omaistensa ahdistuneisuutta liittyen läheisensä tilanteeseen (11).

Lisäksi ennakoiva hoitosuunnitelma tukee potilaan ja hänen omaistensa arjessa selviytymistä, kun elämän loppuvaiheen hoidosta on keskusteltu terveydenhuollon ammattihenkilöiden kanssa, ja selkeä suunnitelma potilaan voinnin huonontumisen ja sairauksien etenemisen varalle tehty (12).

Ennakoiva hoitosuunnitelma toimii myös terveydenhuollon ammattihenkilöiden potilaslähtöisen työn tukena (13,12). Erityisen tärkeä työkalu ennakoiva hoitosuunnitelma on tilanteissa, joissa potilaan tila huononee. Potilastietojärjestelmään kirjattu suunnitelma ohjaa jokaisen potilaan hoitoon osallistuvan terveydenhuollon ammattihenkilön toimintaa sekä tukee hoidon jatkuvuutta, vaikka potilaan hoitopaikka vaihtuisi. (12.) Hoitosuunnitelma toimii käytännön työn tukena niin kotihoidossa, hoivakodeissa, osastoilla kuin ensihoidossakin. Ennakoiva hoitosuunnitelma vähentää myös sairaalahoitojaksoja, tehohoitoon joutumista sekä kuolemia sairaalassa (14). Terveydenhuollon resursseja voidaan säästää, kun ylimääräisiltä päivystys- tai osastokäynneiltä vältytään (15,16).

Ennakoivan hoitosuunnitelman implementoinnin onnistuminen

Terveydenhuollossa tehdään jatkuvasti kehittämistyötä, jonka tavoitteena on uuden tiedon implementointi käytäntöön. Implementoitavaa uutta tietoa ovat muun muassa hoitosuositukset sekä erilaiset terveydenhuollon menetelmät ja toimintaohjeet. (17.) Implementoinnin vaiheet eli suunnittelu, toteutus ja arviointi on suunniteltava huolellisesti (18). Suunnitteluvaiheessa arvioidaan erityisesti implementoinnin esteet ja edistäjät, jotka huomioidaan toteutusvaiheessa (19). Implementoinnin onnistuminen vaatii aikaa, tukea ja jatkuvaa arviointia (20).

Ennakoivasta hoitosuunnitelmasta pidettiin käyttöönottokoulutusta sekä vanhuspalveluiden lääkäreille että sairaanhoitajille. Käyttöönottoa seurattiin palautekyselyllä muutaman kuukauden kuluttua koulutusten järjestämisestä. Ennakoiva hoitosuunnitelma koettiin hyödylliseksi sekä monisairaiden iäkkäiden että työntekijöiden näkökulmasta.

Ennakoivan hoitosuunnitelman implementointi vaatii kuitenkin aikaa, koulutusta ja seurantaa. Lääkäreillä ja sairaanhoitajilla tulee olla myös riittävästi aikaa ennakoivan hoitosuunnitelman laatimiseen yhdessä monisairaan iäkkään ja hänen omaistensa kanssa. Lisäksi monisairaiden iäkkäiden omaisineen tulee olla tietoisia ennakoivan hoitosuunnitelman tarkoituksesta ja hyödyistä. (8.)

Hyvä hoito on oikeanlaista hoitoa, oikeaan aikaan, oikeassa paikassa. Hoidon on pohjauduttava näyttöön eikä se saa aiheuttaa potilaalle haittaa. Potilaslähtöisessä hoidossa otetaan huomioon potilaan omat arvot ja tavoitteet, ja hoito toteutetaan oikea-aikaisesti oikeassa paikassa (21.) Ennakoiva hoitosuunnitelma tukee monisairaiden iäkkäiden oikeanlaista hoitoa, oikeaan aikaan ja oikeassa paikassa.

Siksi sen käyttöönottoa kannattaa tukea kaikin keinoin. Monisairaan iäkkään ja hänen omaistensa kanssa on keskusteltava ennakoivasta hoitosuunnitelmasta ja sen hyödyistä. Terveydenhuollon ammattihenkilöille tulee järjestää säännöllistä koulutusta ja implementoinnin onnistumista tulee arvioida. Ennakoivan hoitosuunnitelman vaikutusta esimerkiksi monisairaiden iäkkäiden ensihoidon käynteihin tai päivystyskäynteihin on myös hyvä seurata, jotta voidaan nähdä toiminnan vaikuttavuus.

Näitä keinoja on hyödynnettävä, jotta ennakoiva hoitosuunnitelma saadaan käyttöön koko Pohjois-Savon alueella, ja monisairaiden iäkkäiden hoito ottaa askeleen eteenpäin.

Kirjoittaja:

Sonja Juutinen, YAMK-opiskelija (kliininen asiantuntija, omahoidon tukeminen ja kansansairauksien hoitotyö), Savonia-ammattikorkeakoulu, sonja.juutinen@edu.savonia.fi.

Lähteet:

1 Jartti, Laura, Heinonen, Paula, Upmeier, Eveliina & Seppälä, Maaria 2011. Vanhus – päivystyksen suurkuluttajako? Suomen Lääkärilehti 66 (40), 2968–2970. http://www.laakarilehti.fi/tyossa/laakeinfo/vanhus-paivystyksen-suurkuluttajako/. Viitattu 13.4.2022.

2 Salonoja, Maritta & Mononen, Jani 2018. Geriatrinen päivystyspotilas. Akuuttihoito-opas. Verkko-julkaisu. Duodecim Terveysportti. Päivitetty 23.5.2018. https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/aho/article/aho01800. Viitattu 13.4.2022.

3 Palleschi, Lorenzo, Galdi, Flavia & Pedone, Claudio 2018. Acute medical illness and disability in the elderly. Geriatric Care 4 (3), 62–63. https://doi.org/10.4081/gc.2018.7561. Viitattu 13.4.2022.

4 Malmström, Tomi, Hörhammer, Iiris, Peltokorpi, Antti, Linna, Miika, Koivuranta-Vaara, Päivi & Mikkola, Teija 2017. Päivystyksen kysyntä ja sen hallinta – ikääntyneet potilaat. Suomen Kuntaliitto. Ikääntyneen väestön palvelut: käyttö, kustannukset, vaikuttavuus ja rahoitus/ Elderly people’s services: use, costs, effectiveness and financing (ELSE) – projektin julkaisu nro 8. http://urn.fi/URN:NBN:fi:aalto-201812216632. Viitattu 10.4.2022.

5 Lehto, Juho, Marjamäki, Elisa & Saarto, Tiina 2019. Elämän loppuvaiheen ennakoiva hoitosuunnitelma. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 135 (4), 335–342. https://www.duodecimlehti.fi/duo14788. Viitattu 10.4.2022.

6 Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2019 (viitattu 10.4.2022). https://www.kaypahoito.fi/hoi50063#K1.

7 Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri 2021. Akuutisti sairas iäkäs -hoitoketju. Hoitoketjut. Verkkojulkaisu. Duodecim Terveysportti. Päivitetty 2.12.2021. https://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01357/Akuutisti_sairas_iakas_LINKKI_Ennakoiva_hosu.html. Viitattu 13.4.2022.

8 Juutinen, Sonja 2022. Ennakoiva hoitosuunnitelma monisairaan iäkkään hoidossa. Opinnäytetyö. Omahoidon tukeminen ja kansansairauksien hoitotyö, kliinisen asiantuntijan koulutusohjelma. Savonia-ammattikorkeakoulu. Työ tulossa Theseukseen.

9 Sudore, Rebecca L, Lum, Hillary D, You, John J, Hanson, Laura C, Meier, Diane E, Pantilat, Steven Z, Matlock, Daniel D, Rietjens, Judith A C, Korfage Ida J, Ritchie, Christine S, Kutner, Jean S, Te-no, Joan M, Thomas, Judy, Macmahan, Ryan D & Heyland, Daren K 2017. Defining Advance Care Planning for Adults: A Consensus Definition From a Multidisciplinary Delphi Panel. Journal of Pain and Symptom Management 3 (5), 821–832. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2016.12.331. Viitattu 13.4.2022.

10 National Institute on Aging 2018. Advance Care Planning: Health Care Directives. Verkkojulkaisu. Päivitetty 15.1.2018. https://www.nia.nih.gov/health/advance-care-planning-health-care-directives#what. Viitattu 10.4.2022.

11 Schichtel, Markus, Wee, Bee, Perera, Rafael & Onakpoya, Igho 2019. The Effect of Advance Care Planning 9 on Heart Failure: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of General Internal Medicine 35 (3), 874–884. https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.savonia.fi/31720968/. Viitattu 10.4.2022.

12 Kuusisto, Anne, Santavirta, Jenni, Saranto, Kaija & Haavisto, Elina 2021. Healthcare professionals’ perceptions of advance care planning in palliative care unit: a qualitative descriptive study. Journal of Clinical Nursing 30 (9), 633–644. https://doi.org/10.1111/jocn.15578. Viitattu 10.4.2022.

13 Sævareid, Trygve J L, Førde, Reidun, Thoresen, Lisbeth, Lillemoen, Lillian & Pedersen, Reidar 2019. Significance of advance care planning in nursing homes: views from patients with cognitive impairment, their next of kin, health personnel, and managers. Clinical Intervention in Aging 14, 997–1005. https://doi.org/10.2147/CIA.S203298. Viitattu 10.4.2022.

14 McDermott, Cara L, Engelberg, Ruth, A, Sibley, James, Sorror, Mohamed L & Curtis, J Randall 2020. The Association between Chronic Conditions, End-of-Life Health Care Use, and Documentation of Advance Care Planning among Patients with Cancer. Journal of Palliative Medicine 23 (10), 1335–1341. https://doi.org/10.1177/1049909120968527. Viitattu 13.4.2022.

15 Klinger, Corinna, In der Schmitter, Jürgen & Marckmann, Georg 2015. Does facilitated Advance Care Planning reduce the costs of care near the end of life? Systematic review and ethical considerations. Palliative Medicine 30 (5), 423–433. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0269216315601346. Viitattu 10.4.2022.

16 Martin, Ruth S, Hayes, Barbara, Gregorevic, Kate & Kwang Lim, Wen 2016. The Effects of Advance Care Planning Interventions on Nursing Home Residents: A Systematic Review. Journal of the American Medical Directors Association 17 (4), 284–293. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2015.12.017. Viitattu 10.4.2022.

17 Sipilä, Raija, Mäntyranta, Taina, Mäkelä, Marjukka, Komulainen, Jorma & Kaila, Minna 2016. Impelementointia suomeksi. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 132 (9), 850–857. https://www.duodecimlehti.fi/duo13109. Viitattu 20.4.2021.

18 Wensing, Richard 2020. Planning of Implementation. Teoksessa Michel Wensing, Richard Grol, & Jeremy Grimshaw (toim.) Improving Patient Care: The Implementation of Change in Health Care. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 331–344. https://doi.org/10.1002/9781119488620.ch3. Viitattu 14.2.2022.

19 Sipilä, Raija & Lommi, Marja-Liisa 2014. Hoitosuositukset eivät muutu hoitokäytännöiksi itsestään. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 130 (8), 832–839. https://www.duodecimlehti.fi/duo11594. Viitattu 10.4.2022.

20 Ten Ham-Baloyi, Wilma, Minnie, Karin & Van der Walt, Christa 2020. Improving healthcare: a guide to roll-out best practices. African Health Sciences 20 (3), 1487–1495. https://doi.org/10.4314/ahs.v20i3.55. Viitattu 11.4.2022.

21 World Health Organization 2018. Handbook for national quality policy and strategy: a practical ap-proach for developing policy and strategy to improve quality of care. Verkkojulkaisu. https://apps.who.int/iris/handle/10665/272357. Viitattu 10.4.2022.