nainen laboratoriossa

Savonia-artikkeli: Poikkeamien kirjaaminen on avainasemassa laadukkaan laboratorioprosessin onnistumisessa

#SavoniaAMK

Poikkeamaksi kutsutaan terveydenhuollon toimintaan liittyvää poikkeavaa tapahtumaa, joka eroaa sovitusta tai suunnitellusta tavasta toimia ja joka voi aiheuttaa vaaratapahtuman (Sosiaali- ja terveysministeriö 2010). Laboratoriotyössä näitä poikkeamia ovat esimerkiksi potilaalle tehty väärä laboratoriolähete tai väärin otettu laboratorionäyte. Kliinisen laboratorion virheet tapahtuvat usein preanalytiikassa. Tämä tarkoittaa sitä, että virhe tapahtuu jossakin vaiheessa ennen näytteen saapumista analysoitavaksi.
Laadukas laboratorioprosessi voidaan luoda tunnistamalla ja ennakoimalla poikkeamat sekä kirjaamalla virheet välittömästi järjestelmään (Sciacovelli ym. 2019). Laadukkaan laboratorioprosessin luomiseen vaikuttavat tekijät on esitetty alla olevassa kuvassa.

Laadukkaan laboratorioprosessin luomiseen vaikuttavat tekijät (Pasternack 2006; Osborne 2017; Sciacovelli ym. 2019) Kuva: Laura Niinimäki

Laura Niinimäen (2022) Bioanalytiikan kliinisen asiantuntijan YAMK- opinnäytetyössä tarkasteltiin kliinisen laboratorion preanalytiikassa tapahtuneita vaaratapahtumia ja poikkeamien kirjaamisen toimintatapoja. Työn tavoitteena oli kehittää yksityisen valtakunnallisen terveysaseman potilasturvallisuutta parantamalla kliinisen laboratoriotyön laatua. Tutkimusaineisto saatiin terveysaseman vaaratapahtumajärjestelmästä sekä laboratoriossa työskenteleville suunnatun kyselyn avulla.

Kliinisen laboratoriotoiminnan preanalytiikan vaaratapahtumista haittatapahtumia kirjattiin enemmän kun läheltä piti -tapahtumia

Tämä kertoo siitä, että läheltä piti -tilanteita kirjataan liian vähän. Usein poikkeamat myös korjattiin saman tien, kun ne huomattiin. Siten niitä ei enää kirjattu erikseen järjestelmään. Henkilökunnalle tulisi kuitenkin tuoda esiin vaaratapahtumien ja poikkeamien raportoinnin hyötyjä, jotta raportointi ei pääsisi unohtumaan.

Syynä poikkeaman ilmoittamatta jättämiseen voivat olla kiireinen työaikataulu, puutteellinen perehdytys tai epäselvä ohjeistus. Tapahtunutta ei käydä työyhteisössä läpi ja poikkeama toistuu taas uudelleen. Näin ”oravanpyörä” jatkuu, jollei asialle tehdä jotain.

Laboratorion työntekijät tunnistavat hyvin preanalytiikan poikkeamat ja vaaratapahtumia käydään säännöllisesti yksiköissä läpi

Vaaratapahtumien raportointi olisi saatava juurrutettua osaksi toimintakulttuuria, jolloin toiminnan parannukset ja muutokset vakiintuisivat osaksi normaalia toimintaa. Tällöin työntekijän kannustus, tuki ja motivointi on merkityksellisessä asemassa (Kinnunen & Peltomaa 2009). Niinimäen (2022) opinnäytetyön tuloksista ilmenee, että työntekijät toivoivat poikkeamien kirjaamisprosessin ohjeiden selkeyttämistä ja kirjaamisen koulutuksen lisäämistä. Näin poikkeamien kirjaaminen tulisi työntekijöille tutuksi.
Poikkeamien kirjaamiseen toivottiin myös parempaa työajan resursointia. Lisäksi poikkeamien ja vaaratapahtumien ilmoittamislomakkeen yksinkertaistaminen voisi lisätä työntekijöiden kirjaamisaktiivisuutta. On tärkeää muistaa, että syyllistämättömyyden korostaminen vaaratapahtumien ja poikkeamien käsittelemisen yhteydessä auttaa avoimen ilmapiirin luomisessa. Se myös kannustaa aktiivisempaan kirjaamiseen.

Potilasturvallisuus takaa laadukkaan hoidon

Maassamme tehdään vuosittain laboratoriotutkimuksia liki 80 miljoonaa kappaletta, mikä tarkoittaa sitä, että potilasta kohden tehdään yli kymmenen tutkimusta (Hotus 2021). Tällä hetkellä kliinisten laboratoriotestien käyttö kasvaa koko ajan ja laboratoriotuloksiin perustuu noin 80 prosenttia tehdyistä kliinisistä päätöksistä. Tämän vuoksi on tärkeää, että laadukkaita laboratoriopalveluita tuotetaan myös jatkossa. (Teshome, Worede & Asmelash 2021.)

Terveydenhuoltolaki (1326/2010, 8§) velvoittaa, että potilaat saavat laadukkaasti ja turvallisesti järjestettyä terveydenhuoltoa. Sosiaali- ja terveysministeriö (2022) on julkaissut asiakas- ja potilasturvallisuusstrategian ja toimeenpanosuunnitelman vuosille 2022–2026. Sen mukaan potilasturvallisuudella tarkoitetaan terveydenhuollon organisaatioiden ja henkilöiden toimintoja sekä periaatteita, joiden avulla hoidon ja palveluiden turvallisuus voidaan varmistaa ja suojata näin potilaita vahingoittumasta.

Ihminen on erehtyväinen ja sen vuoksi myös virheitä pääsee tapahtumaan. Kuitenkin jopa puolet nykyisistä potilaalle aiheutuneista haittatapahtumista olisi estettävissä seuraamalla järjestelmällisesti terveydenhuollon toimintaa, riskejä ennakoimalla sekä ottamalla oppia vaaratapahtumista (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011). Kun vaaratapahtumista raportoidaan, voidaan jatkossa oppia vastaavista tapahtumista, jotteivat ne pääse enää toistumaan. Vaikka vaaratapahtumista raportointi on vapaaehtoista, kannattaa raportointikynnys kannattaa pitää mahdollisimman matalana.

Kirjoittajat:
Laura Niinimäki, sairaanhoitaja kliininen asiantuntija (YAMK) -opiskelija, Bioanalytiikan kliinisen asiantuntijan tutkinto-ohjelma
Minna Hoffrén, FT, lehtori, Savonia-amk, Master School

Linkki opinnäytetyöhön:

Kliinisen laboratorion preanalytiikan vaaratapahtumat ja poikkeamien kirjaamisprosessin kehittäminen, Laura Niinimäki (2022)

Lähteet:
Hoitotyön tutkimussäätiö Hotus 2021. Onnistu laboratorionäytteissä -suositus tutkimusten valinnasta, potilaan tunnistamisesta ja ohjaamisesta.

Kinnunen, Marina & Peltomaa, Karolina 2009. Potilasturvallisuus ensin. Hoitotyön vuosikirja 2009. Helsinki: Suomen sairaanhoitajaliitto ry.

Mrazek, Cornelia, Lippi, Giuseppe, Keppel, Martin H, Felder, Thomas K, Oberkofler, Hannes, Haschke-Becher, Elisabeth, Cadamuro, Janne, 2020. Errors within the total laboratory testing process, from test selection to medical decision-making – A review of causes, consequences, surveillance and solutions. Biochem Med (Zagreb) 30(2), 1–19.

Niinimäki, Laura 2022. Kliinisen laboratorion preanalytiikan vaaratapahtumat ja poikkeamien kirjaamisprosessin kehittäminen
Osborne, Jeff 2017. Keeping clinical lab errors to a minimum. Medical Laboratory Observer 49(6), 36–36.

Pasternack, Amos 2006. Hoitovirheet ja hoidon aiheuttamat haitat. Lääketieteellinen aikakausikirja Duodecim 122 (20), 2459–70.

Sciacovelli, Laura, Lippi, Giuseppe, Sumarac, Zorica, Gargia del Pino Castro, Isabel, Ivanov, Agnes, De Guire, Vincent, Coskun, Cihan, Aita, Ada, Padoan, Andrea & Pebani, Mario 2019. Performance of laboratories participating in the IFCC working group “Laboratory errors and patient safety” project. Clinica Chimica acta 497 (8), 35–40.

Sosiaali- ja terveysministeriö 2022. Asiakas- ja potilasturvallisuusstrategia ja toimeenpanosuunnitelma 2022–2026. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2022:2. Helsinki 2022.

Sosiaali- ja terveysministeriö 2020. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017–2021. Toimeenpanosuunnitelma. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2020:1. Helsinki 2020.

Sosiaali- ja terveysministeriö 2010. Vaaroista raportointi ja siitä kertyvän tiedon hyödyntämisen kansalliset linjaukset. Raportointityövaliokunta 2006–2009. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:18. Helsinki 4.6.2010.

Teshome, Mulugeta, Abebaw Worede & Asmelash, Daniel 2021. Total Clinical Chemistry Laboratory Errors and Evaluation of the Analytical Quality Control Using Sigma Metric for Routine Clinical Chemistry Tests. Journal of Multidisciplinary Healthcare 14, 125–136.
Terveydenhuoltolaki 1326/2010.

Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos (THL). 2011. Potilasturvallisuusopas potilasturvallisuuslainsäädännön ja strategian toimeenpanon tueksi. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), Kansallisen potilasturvallisuusstrategian asiantuntijaryhmä.